kitap onerileri

foto galeri

ava sirin ozgun kaleminden

uzmana sorun

Şizofrenik Bozukluklar

Genel bilgiler ve tarihçe

Şizofreni birçok davranış ve düşünce bozukluğuna neden olan beynin yapısında, fizyoloji ve kimyasında önemli değişikliklerin olduğu çoksistemli psikiyatrik bozukluklardan biridir. Erken yaşlarda başlayarak hayat boyu süren, sonlanımı kötü olan bir hastalıktır. Biyokimyasal anatomik ve genetik alanlardaki birçok ilerlemelere karşın şizofreni kendine Özgü yaşantıları ve davranışsal belirtileri olan ve ancak bu belirtilerin gözlenmesi ile tanı konabilen bir hastalık olarak kalmaya devam etmektedir. Algılama, düşünme, konuşma, dil, sosyal etkileşmeler, motordavranış, dikkat, istem, dürtü kontrolü, duygusal ifadeler ve çevreye yanıt alanlarında önemli belirtileri vardır. Tam koydurucu bir belirtisi bulunmamaktadır. Eşlik eden özgül biyokimyasal, nöroradyolojik, fizyolojik ve psikolojik test olmadığından bu tanı hala bir dışlama tanısı olarak kalmaktadır. İşlevselliği önemli ölçüde bozar ve olgular toplumdan dışlanırlar. Dışlanmalarında hastalık hakkında bilgi eksikliği önem taşır. Şizofreniyi bir klinik antite olmaktan çok etiyolojisi bilinmeyen, benzer belirtiler verebilen bir grup hastalık olarak ele alma eğilimi vardır. Bir spektrum olarak kabul edilmektedir. Şizofreniye özgü bir laboratuvar testi yoktur.

Şizofrenide belirtiler ve seyrin bilimsel olarak ele almışı 19. yy ortalarında başlar. 1852’de Morel bu hastalığa "demence précoce" adını vermiş, ergenlik döneminde başladığını ve yıkıma neden olduğunu vurgulamıştır. Kahlbaum (1828-1899) katatoniyi, Hecker (1843-1909) ise hebefreni belirtilerini tanımlamıştır.

1896'da bir Alman psikiyatristi olan Emil Kreapelin seyir ve prognozuna göre ağır ruhsal belirti gösteren olguları ikiye ayırmıştır. Ataklarla ve iyileşme dönemleri ile giden olgulara "manik depresif psikoz" diğerlerine ise "dementia praecox" adını vermiştir. Kreapelin bu kavram ile ilerleyici zihinsel yıkımı vurgulamak istemiştir. Kraepelin bu hastalığın ergenlik çağında başlayıp ilerleyici bir biçimde kötüleştiğine dikkat çekmiş, manik depresif psikozdan ayırmıştır. Kreapelin ağır ruhsal bozukluklar arasında tanımladığı üçüncü gruba ise paranoya adını vermiştir.

İsviçreli bir psikiyatrisi olan Eugene Bleuler (1857-1939) şizofreni kavramını ilk olarak ortaya atmıştır. Bu kavram bilincin yarılması anlamına gelmektedir. Bleuler şizofrenide zihinsel işlevlerin (irade, biliş ve affekt) ayrıldığım ve değişik duyguların bir bütün oluşturmadığını vurgulamıştır. Tüm olguların demansla sonlanmadığını, seyirlerinin değişken olabileceğini ileri sürmüştür. Bleuler'in bu kavramı kişilikte çözülme kavramı ile karıştırılmaktadır. Bleuler bu bozukluğun bir grup hastalık olduğuna inamyordu. Onun tanımlamalarına göre tanı ölçütleri, seyir ve prognoza dayanmıyordu. Psişik işlevlerdeki yarılmanın daha önemli olduğuna inanıyordu. Bleuler şizofrenide aşağıdaki dört belirtinin temel olduğunu belirtmiştir:

Otizm: Gerçeklikten çekilme ve fantastik bir dünyada yaşama eğilimini belirtir.

Ambivalans: Birbirine zıt duygu ve düşüncelerin, eğilimlerin yoğun bir biçimde hastanın kafasını işgal etmesidir.

Affektif bozukluklar: Şizofrenide yaşanılan duygular yaşanan olaya uygunluk göstermez.

Asosiyasyon bozuklukları: Bu bozukluk düşünce ve çağrışımlarda çözülmeyi anlatır.

Tarihsel olarak bu belirtiler 4A belirtisi olarak tanımlanmaktadır.

Bleuler'e göre bu temel belirtiler dışında hastalarda ikincil belirtiler de bulunur. Bu belirtiler ise varsanılar, sanrılar, katatonik stupor, negativizm ve diğer belirtileri içerir. Tanı için ayrıca olgularda büyük beyin hastalığı belirtisi olmaması gerekiyordu. Bleuler bu olguların hiçbir zaman tam olarak iyileşmeyeceğine ve hastalık Öncesi işlevsellik düzeyine dönmeyeceğine inanıyordu.

20. yy. başında şizofrenide stres etkenleri ve kişilerarası ilişki sorunlarının önemi vurgulanmıştır.

II. Dünya savaşının ardından Kurt Schneider şizofrenideki düşünce bozukluğunun özelliklerine dikkat çekmiştir. Bu bilim adamı şizofreni belirtilerini iki alt gruba ayırmış onlara birinci sıra belirtiler adım vermiştir. DSM tanı sistemi onun görüşlerinden büyük ölçüde etkilenmiştir. Bu belirtiler aşağıda belirti ve bulgular bölümünde verilmiştir. Şizofreniform bozukluk kavramı ise Langfeldt’e aittir.

Psikanalitik ekol şizofrenide zayıf ego üzerinde durur. Yaşam sorunları ile başedememe, savunma düzeneklerini etkin biçimde kullanamama, ilkel düzenekleri yoğun biçimde kullanma, bu nedenle de dürtülerle etkin biçimde baş edememe, denetleyememe, ardından buna bağlı olarak ilkel uyum düzeylerine regresyon olması şeklinde açıklamaktadır.

Şimdiki şizofreni kavramı daha önceki işlevselliğe göre gerileme, birçok psikolojik süreci etkileyen tipik belirtiler, hastalığın aktif döneminde açıkpsikotik özellikler ve süreğenleşme eğiliminin varlığı ile belirlenmektedir.

Sıklık

Çalışmalarda temel sorun tam ölçütleri ile ilgilidir. Hayat boyu risk % 1-2 kadardır. Herhangi bir insanda bir yıl içinde şizofreni gelişme olasılığı 1/2000 kadardır. Özgül belirtileri büyük ölçüde değişkenlik göstermekle birlikte bu oranların değişik toplumlarda aynı olduğu düşünülmektedir. Bir yıl içinde dünyada iki milyon insana şizofreni tanısı konmaktadır. Prognozu kötü olmakla birlikte her olgu aynı şekilde seyretmez. Epidemiyolojik çalışmalarda genel olarak prognozlara göre ayırım yapılmamaktadır. İyi prognozlu olanların görülme sıklığı daha fazladır. İlk kez tedaviye alınma erkeklerde 15-24 yaş arasmda, kadınlarda ise 25-34 yaşlan arasında en yüksek düzeye ulaşmaktadır.

10yaşından önce ve 50 yaşından sonra nadirdir. Olguların % 90'ı 15*54 yaşlan arasındadır. Fertilite hızlan gelişmelere koşut olarak normal populasyona yaklaşmıştır. Olguların yaklaşık yansı 20 yıl içinde intihar girişiminde bulunmakta, bunlann % 10'u ise intihan başarmaktadırlar. Doğal nedenlere bağlı ölüm de yüksektir.

Tüm şizofrenik olgulann % 23'ünün (% 15.4-32.0) geç başlangıçlı (40 yaş üzeri) olduğu tahmin edilmektedir. Geç başlayan olgulann % 57.5’inde hastalık 40-50 yaşlan arasmda başlamaktadır. % 30.2'si 50-60 yaşlan arasmda, % 12.3'ü ise 60 yaşm üstünde başlamaktadır. Bu oranlar tüm olgular için oranlandığında % 13 olgu 40-50 yaşlarında, % 7’si 50-60 yaşlarında, % 3'ü ise 60 yaşm üstünde başlamaktadır. ECA çalışmalarına göre 45-64 yaşlan arasmda şizofreninin bir yıllık yaygınlığı % 0.6 olarak verilmektedir. Bu oran 65 yaş üzeri için ise % 0.2 kadardır. Düşük sosyoekonomik düzeylerde daha sıktır.

Nedenleri

Genetik

Bu gözlemler ikiz ve evlat edinme çalışmalarına dayanır. Aile çalışmalan güçlü bir ailesel kümelenme olduğunu göstermektedir. Çevresel etkenler (psikolojik veya biyolojik olabilir) bu genetik yapının ortaya çıkışını etkiler. Tüm araştırmalar şizofrenililerin akrabalarında şizofreniyi yüksek oranda bulmaktadırlar. Birçok araştırmada birinci derece akrabalarda bu hastalığın görülme oranı % 10-15 arasmda verilmektedir. Ebeveynlerden birisi şizofrenik ise çocuklarda görülme oranı % 12, ikisi şizofrenik ise bu oran % 35-45 kadar olmaktadır. Ebeveynlerde görülme olasılığı % 5-6 kadardır. Herhangi bir akrabasında şizofreni olmayan insanlarda hayat boyu şizofreni gelişme olasılığı % l'dir. Herhangi bir akrabasında şizofreni olan bir kişide bu oran % 2.5'a çıkmaktadır. Dizigotlarda kardeşlerden biri hasta ise bu oran % 10-14, monozigotlarda ise bu oran % 40-50 kadardır. Evlat edinme çalışmaları da genetiği desteklemektedir.

Tüm çalışmalarda monozigotlarda konkordans yüksek oranda bulunmaktadır. Dizigotlarda ise konkordans aynı cinsteki normal kardeşler kadar bulunmaktadır. Monozigotlarda konkordansın tam olmaması doğal olarak çevresel ve psikolojik etkenlerin önemini düşündürmektedir. Aynı elini kullanan monozigotlarda konkordans bazı çalışmalarda % 100'e yakın bulunmaktadır. Bu da şizofrenide lateralizasyonun önemli olduğunu göstermektedir. Ayrıca başlangıç yaşını çevresel nedenler belirliyor olabilir. İkiz çalışmaları şizofreni alt tiplerinde etiyolojinin farklı olabileceğini düşündürmektedir.

Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda şizofreni ile şizotipal kişilik bozukluğu ve paranoid kişilik bozukluğu arasında genetik bir bağ olduğunu göstermektedir. Bu da şizofreni spektrum kavramını desteklemektedir.

Şizofrenide genetik ilişkiler özellikle bu hastalığın süreğen formunda belirgindir. Genel olarak kabul gören model "poligenik yatkınlık" tır. Genetik etkiler araştırmalarla desteklenmekle birlikte intrauterin etkiler, doğum travması, yaşamın ilk yıllarındaki anneliğin etkileri de buna katkıda bulunuyor olabilir.

Bazı araştırmalarda şizofreni ile majör affektif bozukluk ve şizoaffektif bozukluk genetik olarak bağlantılı bulunmaktadır.

Tablo 14.1. Şteofrenİklerin akrabalarında bu hastalığın görülme sıklıkları (Gotesman, 1994)

Akrabalık Hastalığın görülme sıklığı

Genel toplum % 1

Hasta eşleri % 2

Üçüncü derece akrabalar

İlk kuzenler %2

İkinci derece akrabalar

Amca- teyze % 2

Yeğenler % 4

Torunlar % 5

Anne ve babadan

biri aynı kardeşler % 6

Birinci derece akrabalar

Anne- baba % 6

Kardeşler % 9

Çocuklar % 13

Bir ebeveyni şizofreni

olan çocuklar % 17

Dizigot ikizler % 17

Monozigot ikizler % 48

İki ebeveyni de şizofreni

olan çocuklar % 46

Şizofrenide birçok gen üzerinde durulmakta ve araştırılmaktadır. 5. kromozomun kısa kolunda parsiyel trizomi, Xp'l" bölgesi ve 8. kromozomun P22-21 bölgesi üzerinde durulan bölgelerdir. 22. kromozomun uzun kolu (22q 12-13), 3. kromozomun kısa kolu, 5, 6, 8, 9, ve 20. kromozomun kısa kollan üzerinde durulan diğer lokuslardır. Bunlarm en az bir çalışmada genetik çalışmalarda bağlantısı gösterilmiş ancak diğer araştırmalarda doğrulanmamıştır. Konu göründüğünden daha karmaşıktır. Örneğin 6. kromozomun kısa kolu 200'den fazla gen içermektedir. Bu genler prolaktin, arginin süksinat sentetaz, insülin ile ilgili genler içermektedir.

Bazı şizofreniklerde 22q11 silinme sendromu (22DS) bulunmaktadır. Bu durumda 22. kromozomun 22q11-2 bölgesinde küçük bir silinme olmaktadır. 22DS olgularının % 25'den fazlası şizofreni geliştirmektedir. 22DS olgulannda öğrenme güçlükleri, hipemazal konuşma, kraniofasyal anomaliler, daha az olarak kon- jenital kalp defektleri saptanmaktadır.

Sinapsin, sinaps oluşumunda ve nörotransmitter salınımında işe karışan nörona özgü proteinlerdir. Sinapsin için I, II, III olmak üzere üç ayn gen tanımlanmıştır. Sinapsin IA, IB ve temporal giruslardaki sinaptifizin mRNA düzeyleri şizofreniklerde yaşla negatif bir korelasyon göstermektedir. Kontrol grubunda böyle bir değişiklik bulunmamaktadır. Sinapsin II postmortem şizofreniklerde yüksek oranda bulunmaktadır. Aynca sinapsin III geni şizofreni için duyarlı lo- kusta, 22ql2-13'te yer almaktadır. Sinapsin geni olmayan farelerde sinaptik ve- zikül sayısının azalması ve buna bağlı olarak da GABA ve glutamat dahil nörotransmitter düzeylerinin azalması sinapsinin şizofrenideki önemini göstermektedir.

HLA-A9 ile paranoid şizofreni arasında bağlantı olabileceği ileri sürülmüştür. Şizofreniklerde HLA-DR1 geni normallerden daha yüksek oranda bulunmaktadır. Şizofreni ile romatoid artrit arasmda negatif korelasyon olduğu bilinmektedir. Romatoid artrit klas IIHLA-DR4 ile bağlantılıdır. Bu gözlemler HLA doku gruplan ve HLA bölgesi ile şizofreni arasmda bağlantı olabileceğini göstermektedir.

Adenozin deaminaz geni ve porfobilinojen deaminaz geni ile şizofreni arasında da bağlantı olabilir. D2 reseptör geni bu gene yakın bir lokalizasyondadır. Bu enzimin porfiriye neden olduğu bilinmektedir. Porfiri psikiyatrik hastalar arasmda genel topluma göre çok daha sık olarak izlenmektedir.

Son yıllarda şizofreninin yeni nesillerde başlama yaşının düşmesi ve hastalığın şiddetinin artmasının gözlenmesi nedeni ile Huntington hastalığmdakine benzer bir geçişin sözkonusu olabileceği ileri sürülmüştür. Huntington hastalığında trinükleotid tekrarlarının normalden fazla olması hastalığın yeni nesilde daha erken ve daha ağır belirtilerle başlamasını sağlamaktadır. Bunun şizofrenide de olması güçlü bir olasılıktır.

Stres diatez modeli şizofrenide genetik bir duyarlılığın olduğunu, psikososyal ve çevresel etkenlerin hastalığın ortaya çıkışını etkilediğini ileri sürmektedir. Birçok genin aynı anda hareket ederek çevresel etkenlerle birlikte hastalığı oluşturuyor olması güçlü bir olasılıktır. Bozukluğun fenotipinin ancak yıllar sonra çevre ile etkileşim sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir.

Enfeksiyonlar

Kış aylarında doğum şizofreni sıklığım etkiler. Şizofrenililerde kuzey yan kürede Şubat - Mayıs aylan arasında doğum yüksek orandadır. Şizofreniklerin kış aylarında doğan akrabalarında da şizofreni olasılığı daha yüksek olarak bulunmaktadır. Bu bulgu prenatal virütik enfeksiyonlan düşündürmektedir. Bunlar dışında düşük proteinli diyet, doğum ve gebelik komplikasyonlan da akla gelmektedir. Doğum komplikasyonlanndaki fazlalık, doğumlann mevsimselliği, nöropatolojik değişikliklerin geçirilmiş enfeksiyonlarla birlikte olması ve immünolojik değişikliklerin bulunması enfeksiyöz köken için (virüs) kanıt olarak gösterilmektedir. Şizofrenide gerçekte atipik lenfositler, doğal öldürücü (naturel killer) hücre sayısında artma ve immünglobulin düzeyinde değişiklikler bulunmaktadır. Bu bozukluk antipsikotik tedavi ile etkilenebilmektedir.

Viral enfeksiyonlar -özellikle herpes ensefaliti- medial temporal loblara yüksek afinite gösterir. Bu enfeksiyonların erken dönemlerinde saldırganlık, bunaltı, irritabilité, apati, rahatsızlık hissi, dış uyaranlara aşırı dikkat, dikkati toplama güçlüğü, uygunsuz cinsel davranışlar, paranoid düşünceler ve varsanılar izlenmektedir. Benzer belirtiler temporal lob tümörleri, infarkt ve travmalarda da izlenmektedir.

Gebeliğin 6-7. aylannda influenza geçirenlerin çocuklarında şizofreni olasılığı yüksek olarak bulunmaktadır. Gebelik sırasında 1. trimesterde beslenme sorun- lan da önemli olabilir. Doğum ve gebelik komplikasyonlannın hipoksi yolu ile beyinde yapısal bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir. Yapısal bozukluklar hipoksiye daha duyarlı olan hipokampal ve parahipokampal alanlarda daha çok olmaktadır.

Gelişimsel yetersizlik

Çocukluk dönemindeki nöromotor ve sosyal beceri eksikliği dil ve konuşma güçlükleri, akademik performans sorunlan, sosyal işlevlerde bozukluklar, silik nörolojik işaretler ve motor gelişme ile erişkin yaşamdaki şizofreni ile bağlantı kurulmaktadır. İlkokulda spor becerileri ve el becerilerinde düşük performans ile ileride şizofreni gelişimi arasında bağ vardır.

Şizofrenide entorinal korteksin laminar organizasyonu ile ilgili bir bozukluk 2. ve 3. trimesterde hücre migrasyonunun olmadığını veya yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Bu defektin entorinal korteks ile hipokampus arasındaki bağlantıyı bozduğu ileri sürülmektedir. Şizofrenide hücre migrasyonu, sinaps oluşumu, programlanmış hücre ölümü frontal ve temporal kortekste, hipokampus ve çevresinde anormal olarak bulunmaktadır. Hücre migrasyonu ikinci trimesterde olmaktadır. Bu dönem viral enfeksiyonlara duyarlılığın fazla olduğu bir dönemdir. Bu şekilde olgu erişkin yaşamda şizofreni geliştirmeye yatkın hale gelmektedir. Şizofrenik olgularda NADPH-d (nikotinamid-adenin dinük- Ieotid fosfat-diaforaz) nöronlannın dorsolateral prefrontal korteks ve lateral temporal loblarda dağılımında bozukluk bulunmaktadır. Enzim düzeyi düşmek tedir. Bu bölgelerin derin tabakalarındaki NADPH-d pozitif nöronların fazlalığı gelişim sırasında dışa migrasyonda bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir. Bu enzim sisteminin nörotoksik ve nörodejenaratif süreçlerden etkilenmemesi de gelişimsel yetersizlik görüşünü desteklemektedir.

Şizofreniklerde minör fiziksel anomaliler, kardeşlerinden ve normal kontrollerden belirgin olarak daha fazla bulunmaktadır. Kardeşlerde de anomali olasılığı normal kontrolerden fazla bulunmaktadır. Minör anomali olasılığı hastalarda % 60, kardeşlerinde % 38, kontrol grubunda ise % 5 kadar bulunmaktadır. Bu da gelişimsel sorunlara kamt olarak görülebilir.

Şizofrenide genetik bozuklukların, enfeksiyonlar, anneden çocuğa geçen immün yanıtlar ve obstetrik komplikasyonlar sinir büyüme faktörlerinin oluşumunu ve hücre gelişimini etkilediği kabul edilir. Bu etkileri sitokinler, enfeksiyonlar, hipoksi, travma ve strese bağlı nörokimyasal etkilerin uyarılması ile olmaktadır. Sonuçta nörotrofik faktörler bozulmakta, bu da şizofreniye neden olmaktadır. Gebelerde enfeksiyon, travma ve şizofreni gelişimi ile gebelik yaşı, amniotik sıvıdaki beyin kaynaklı nörotrofik faktör (BDNF: brain derived neurotrophic factor), nörotrofin-3 (NT-3) ve sinir büyüme faktörü (NGF) arasında ters bir ilişki bulunmaktadır. NGF düşüklüğü enfeksiyon geçiren ve merkezi sinir sistemi anomalileri olanlarda daha belirgin olmaktadır. NGF'nin şizofreni geliştiren bireyler için iyi bir belirleyici olduğu düşünülmektedir.

İnutero ultrasonografi 3. trimesterde yan ventriküllerde genişleme saptanmaktadır. Bu bulgu doğum sonrası da devam etmektedir. Ventriküllerin genişleme ile doğum komplikasyonları birbiri ile doğrudan bağlantılı bulunmaktadır. Gelişimsel yetersizlik gösteren olguların bir alt grup oluşturması güçlü bir olasılıktır.

Nörodejeneratif görüş

Şizofreninin demansa benzer şekilde nörodejeneratif bir hastalık olduğu ileri sürülmektedir. Ancak nöral dejenerasyonun temel göstergesi olan gliozis postmortem çalışmalarda bulunmamaktadır. Oysa organizma, beyin zedelenmesine karşı gliozis yanıtını gebeliğin 20. haftasından itibaren verir. Bu daha sonra da devam eder. Perinatal